薬剤師研修手帳申込

薬剤師研修手帳申込情報入力

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(万が一、エラー等でお申込みが出来なかった場合、当センターホームページのお問い合わせより表示されたエラー等を明記の上ご連絡ください。)

・送料は申込冊数と送付先都道府県により異なります。詳しくは送料一覧表をご覧ください。
・尚、お客様による住所の間違いや勤務先明記忘れ等により再送付する場合には、送料をご負担いただきます。
・本申込記入事項は、申込者及び関係諸機関との連絡、申込者管理のために使用するもので、法令の規定等によるものを除き、第三者への提供は行いません。

・認定取得者への手帳の贈呈について
平成１８年度４月以降、研修認定薬剤師の認定取得者に対して薬剤師研修手帳を１冊贈呈しております。認定証をお送りする際に同封しておりますので認定取得者の方は誤って購入されないようにご注意ください。なお、新たに研修認定薬剤師制度に参加される方は従来通り、薬剤師研修手帳をご購入いただきます。

以下の項目をご入力いただき、次へのボタンをクリックしてください。
(*1) 送付先に勤務先を指定した場合、入力必須です。

（*必須項目）

●申込情報

定価（１冊、税込）

550 円

申込冊数*

冊

（半角数字）

支払方法*

クレジットカード決済
コンビニ決済
ペイジー決済（ＡＴＭ）

コンビニ・ペイジー支払期限

申込日から5日後まで

●申込者情報

氏名
フリガナ*

姓名

（全角）

セイメイ

（全角カタカナ）

電話番号*

- -

（半角数字）

Eメールアドレス *

（半角）

確認のため、再度入力してください。

（半角）

注意

入力されたメールアドレス宛に三菱UFJニコスから振込番号記載のメールを送信しますので、メールアドレスの入力にご注意ください。迷惑メール設定をされている方は、解除をお願いいたします。
この請求書につきまして、クレジットカード払いの方はこの請求書に基づいて支払う必要はありません。コンビニ払い・ペイジー払いの方は一度支払った後、誤ってもう一度支払わないでください。

●送付先情報

送付先*

勤務先
自宅

勤務先名(*1)

郵便番号*

都道府県*

住所*

（全角）

ビル・マンション名

（全角）

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